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悠瑪列車翻覆釀18死、187傷悲劇,隨著行政院調查小組及院檢72小時深化調查,事故缘由逐漸浮現,台鐵7大致命錯誤形成這場災難性事故,包括台鐵人力缺乏讓內勤上陣駕駛、列車出現儀表失準、動力異常煞煞停停仍執意前進、關閉自動防護系統(ATP)後,未依規定再打開,在宜蘭站無法扫除毛病,強行再開,以及駕駛觀測誤判速度,諸多徵兆均未能讓列車停駛,導致最後以140公里時速在新馬站翻覆,鑄成大錯。
 
《蘋果》報導,調查指出,尤男是具備司機員資格的七堵機務段運轉副主任,平時主要負責七堵機務段司機員排班,在人力缺乏下偶爾也會缺勤駕駛火車。全國火車駕駛產業工會表示,二線主管都是指導駕駛員(教導司機的教官),專業度沒問題,「但若沒常跑會失去感覺」,遇毛病或突發狀況,操作和熟习度較陌生
 
宜蘭中央法院指出,合議庭訊問尤男時,他供稱列車自瑞芳站開始動力就異常,車上的速度儀表與另一個時速表不契合,所以他未再观察車速儀表,自拉刻度控制車速;而台鐵內部事故通報,該列車在下午3時57分在雙溪站就發現毛病,因主風泵壓力缺乏導致動力被切斷,動力缺乏,列車行進時煞煞停停,根據台鐵內部簡訊,該列車依計劃在宜蘭站檢修。
 
但列車前進到大溪站時,尤男就把ATP關掉,他向法院供稱,當時是「經過調度員同意」才關掉,以適度进步列車速度,依台鐵規定,關閉ATP須於下一站龜山站時再打開,但因不断與調度員通話,經過龜山站仍未將ATP打開。
 
列車在下午4時34分抵達宜蘭,檢查員檢查後依舊無法克制毛病問題,台鐵再度發出內部簡訊指出:「經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計劃於花蓮更換編組。」尤男只得再開著有問題的列車繼續前進。
 
法院根據查扣的行車紀錄,下午4時43分,列車自羅東站離站,2分鐘後列車車速就開始飆升,4時46分,列車時速達120公里,1分鐘後達140公里,但尤男在法院供稱平時有觀速的訓練,而新馬車站月台是大彎道,限速為75公里,尤男稱手拉刻度方式控制車速在82、83公里,不過查扣行車紀錄器顯示,列車到4時48分仍坚持在時速140公里,尤男卻未警覺,4時50分,普悠瑪經過新馬站306公尺半徑彎道,因車速過快出軌釀成大禍。
 
《中國時報》報導,台鐵ATP运用及管理要點規定,列車於運轉途中發現ATP車上設備毛病,應於前方適當地點更換機車(編組)或加派機車助理、司機員或機車長同乘,事故當天顯然違反此規定
 
根據台鐵列車毛病處理的SOP,司機員一發現列車毛病,就要通報調度所,調度所再將訊息傳給行車組值班人員,當天包括台鐵局長、副局長、處長等60位一級主管都收到簡訊通知,但對於事故列車都未進一步指示處理

 

 

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